Numer identyfikacyjny REGON:                      NARODOWY BANK POLSKI
                                                    właściwy terytorialnie
  ____________________________                      oddział okręgowy


                                KANTOR EURODOLAR
                                    WARSZAWA
                              RYNEK STAROMIEJSKI 34

                                Formularz PZ-KAN
          Zagraniczne środki płatnicze banknotów i monet w kantorach
                  Sprawozdanie za kwartał  1 rok 2010
                                            w jednostkach waluty, bez znaków po przecinku
 +--------------+---+--------------+--------------+-------------------------+
 |KOD WALUTY    |   |    ZAKUP     |   SPRZEDAZ   | STAN GOTÓWKI W KANTORZE |
 |              |   |    WALUTY    |   WALUTY     |    NA KONIEC OKRESU     |
 |              |   |              |              |    SPRAWOZDAWCZOŚCI     |
 +--------------+---+--------------+--------------+-------------------------+
 | EUR          | 1 |       125 633|        35 216|                   62 256|
 +--------------+---+--------------+--------------+-------------------------+
 | USD          | 2 |        13 620|         8 201|                   21 391|
 +--------------+---+--------------+--------------+-------------------------+
 | GBP          | 3 |        14 535|         9 650|                    6 505|
 +--------------+---+--------------+--------------+-------------------------+
 | CHF          | 4 |         2 400|         7 360|                    6 400|
 +--------------+---+--------------+--------------+-------------------------+
 | Równowartość | 5 |        97 295|        24 944|                   84 552|
 | pozostałych  |------------------+--------------+-------------------------+
 | walut w PLN  |
 +--------------+

           Imię, nazwisko, numer telefonu i adres elektroniczny osoby, która sporządziła sprawozdanie:

           ...........................................................................................

           Data sporządzenia sprawozdania..: 2010.02.25

           Pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu podmiotu sprawozdawczego:


           ................................................................................